CONSENTEMENT MUTUEL LIBRE ET ECLAIRE
Date:
Nom, prénom :
Née le :
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Téléphone:
Je soussigné(e),
Conformément à l’arrêté du 03 Décembre 2008 relatif à l’information préalable à la mise en œuvre des techniques de tatouage par effraction cutanée, de maquillage permanent, certifie que :
1. Vous m’avez remis l’information prévue par ledit arrêté.
2. Vous m’avez informé de manière claire et détaillée :
- Du caractère éventuellement douloureux des actes.
- Des risques particuliers liés à la réalisation de la prestation
Pendant ces prestations pourraient survenir: des poussées d’herpès, des allergies, des apparitions de boutons, chéloïdes, des risques de modification de la couleur du pigment qui dépend du renouvellement cellulaire de la peau et de son exposition au soleil. Je me suis rapprochée de mon médecin traitant en cas de doute et obtenir la préméditation recommandée avant le dermopigmentation.
- Des précautions à respecter après la réalisation des techniques, notamment pour permettre une cicatrisation rapide.
- Du temps de cicatrisation adapté à la technique qui a été mise en œuvre et des risques cicatriciels.
- Du caractère irréversible de la dermopigmentation impliquant une modification corporelle définitive.
3. Vous m’avez expliqué les détails de l’acte en termes clairs et avez répondu à toutes mes questions pour me permettre d’arrêter mon choix et de vous demander de pratiquer cette dermopigmentation.
4. Vous êtes à disposition pour répondre à toute interrogation et à celle de mon médecin traitant.
5. Le technicien déclare exercer son art dans le respect de la réglementation générale et des recommandations particulières de la réglementation, notamment en matière d’hygiène et de sécurité sanitaire.
6. Je ne suis sous l’influence d’aucuns stupéfiants (psychotrope, alcool, drogue…).
7. Je ne présente à ma connaissance aucun problème médical ni aucun traitement médical de nature à proscrire une séance de dermopigmentation.
Dans le cas contraire, le technicien se réserve le droit de ne pas effectuer la prestation.
En cas de doute le technicien se réserve également le droit de demander un certificat médical qui devra être fourni lors de la prestation.
8. Je ne suis pas enceinte, ni en période d’allaitement (interdit dans ce cas).
9. Je vous ai donné mon accord irrévocable pour le tracé et la couleur des pigments utilisés pour ma dermopigmentation.
10. J’ai pu constater que les emballages des aiguilles utilisées pour mon intervention ont été ouverts devant moi afin de garantir leur caractère unique, jetable et stérile.
11. J’ai également été prévenu qu’au cours de la dermopigmentation, le technicien peut se trouver en face d’une découverte ou d’un événement imprévu imposant des prestations complémentaires, ou différentes à ceux prévu initialement et j’autorise, d’ores et déjà dans ces conditions, le technicien à effectuer toute prestation qu’il estimerait nécessaire.
12. Je m’engage à être présent au jour et à l’heure proposée lors de la prise de rendez-vous et à appliquer les recommandations que vous me conseillez avant et après la dermopigmentation.
13. J’accepte une prise de vue en partie et sa diffusion.
14. Je suivrais les conseils indiqués sur la conduite à tenir avant et après la dermopigmentation.
15. Je m’engage à faire la RETOUCHE OFFERTE entre 4 à 6 semaines maximum pour un resultat optimum..
Passer ce délai, le centre DermOphelie décline toute responsabilité quant à la modification de la pigmentation et facturera la retouche.